SMGP Phyto-Register - Behandler Fragebogen

ABasisdaten Patient/in

Patienten-Nummer (8-stellig)*

Format: 4-stellig Praxis-ID + 4-stellig Patient-ID

Eingabedatum*

A3. Geschlecht*

weiblich

männlich

A4. Alter des Patienten*

Jahre

Falls < 4 Jahre (in Monaten)

Körpergrösse (cm)

Körpergewicht (kg)

Body Mass Index (BMI)

A6/A7. Begleiterkrankungen & ATC Codes

🔍

Wählen Sie eine oder mehrere Begleiterkrankungen durch Eingabe und Klick aus.

A8. Begleitmedikamente

A9. Anzahl Begleitmedikamente

Oder laden Sie hier ein Foto / eine PDF der Medikamentenliste hoch (optional)

Erlaubte Formate: Bilder (JPG, PNG) oder PDF bis 5MB

A10. Bei Frauen: Anwendung in Schwangerschaft oder Stillzeit?

Nein

Schwangerschaft

Stillzeit

A11. Schwangerschaftswoche: Von Woche...

A12. Bis Woche...

BStatus zu Beginn

B1. Datum Beginn der Behandlung*

B3. Hauptindikation (ATC Code)*

🔍

Nur eine Hauptdiagnose auswählbar.

B2. Beschreibung der Hauptsymptomatik*

Symptome erfassen (maximal 3):

Symptom 1 (Hauptsymptom)

Symptombeschreibung*

B4. Schweregrad zu Beginn (0-10): 5

Symptom 2 (Begleitsymptom)

Symptombeschreibung*

B6. Schweregrad zu Beginn (0-10): 5

Symptom 3 (Begleitsymptom)

Symptombeschreibung*

B8. Schweregrad zu Beginn (0-10): 5

Symptom 4 (Begleitsymptom)

Symptombeschreibung*

B10. Schweregrad zu Beginn (0-10): 5

Symptom 5 (Begleitsymptom)

Symptombeschreibung*

B12. Schweregrad zu Beginn (0-10): 5

B13. Dauer der aktuellen Erkrankungsepisode*

B14. Vorbehandlungen für die Haupterkrankung*

Keine Vorbehandlung Konventionelle Medikation Andere Phytotherapie Andere Komplementärmedizin (KAM) Nicht-medikamentöse Massnahmen

CStatus nach Therapie & Präparate

C1. Tage seit Behandlungsbeginn*

Symptom-Schweregrad am Ende (0-10):

Symptom 1 (Hauptsymptom): 5

Symptom 2 (Begleitsymptom): 5

Symptom 3 (Begleitsymptom): 5

Symptom 4 (Begleitsymptom): 5

Symptom 5 (Begleitsymptom): 5

Angewendete Phytopräparate:

Präparat A

Name, Stärke des Präparats*

C6. Arzneiform*

C7. Pflanze*

C8. Pflanzenteil*

C9. Dosierung*

C10. Dauer (Tage)*

C11. Status der Therapie*

Präparat B

Name, Stärke des Präparats*

C13. Arzneiform*

C14. Pflanze*

C15. Pflanzenteil*

C16. Dosierung*

C17. Dauer (Tage)*

C18. Status der Therapie*

Präparat C

Name, Stärke des Präparats*

C20. Arzneiform*

C21. Pflanze*

C22. Pflanzenteil*

C23. Dosierung*

C24. Dauer (Tage)*

C25. Status der Therapie*

DTherapie-Beurteilung

Beurteilen Sie die Wirksamkeit, Verträglichkeit und Compliance für jedes der angewendeten Präparate.

EUnerwünschte Arzneimittel-Ereignisse (UAE)

E1. Sind während der Behandlung unerwünschte Arzneimittel-Ereignisse (UAE) aufgetreten?*

Ja

Nein

F & GErgänzende Therapien & Massnahmen

F1. Wurde neben Phytotherapie eine weitere Heilrichtung eingesetzt?*

Ja

Nein

F2. Falls ja, welche Heilrichtung(en)?*

G1. Wurden nicht-medikamentöse ergänzende Massnahmen eingesetzt?*

z.B. Ernährungsberatung, Physiotherapie, Entspannungstechniken, regelmässige Bewegung...

Ja

Nein

G2. Art der Massnahme(n)*

G3. In welchem Ausmass wurde die Massnahme umgesetzt (Compliance)?*

Konsequent Weitgehend Teilweise Kaum Überhaupt nicht

HKommentare & Befunde

Kommentar zur Therapie

H1. Weitere Bemerkungen / Laborbefunde

Abschluss

Prüfen Sie bitte alle Eingaben auf Richtigkeit vor dem Absenden.

Behandler-Fragebogen (Detaillierte Version)

Bogen-Typ auswählen:

ABasisdaten Patient/in

BStatus zu Beginn

Symptome erfassen (maximal 3):

CStatus nach Therapie & Präparate

Symptom-Schweregrad am Ende (0-10):

Angewendete Phytopräparate:

DTherapie-Beurteilung

Therapie-Beurteilung für: Präparat A

Therapie-Beurteilung für: Präparat B

Therapie-Beurteilung für: Präparat C

EUnerwünschte Arzneimittel-Ereignisse (UAE)

F & GErgänzende Therapien & Massnahmen

HKommentare & Befunde

Abschluss